Cos’è

L’emoglobinuria parossistica notturna è una malattia del sangue caratterizzata da un’alterazione genetica acquisita (e cioè non presente fin dalla nascita) della cellula staminale ematopoietica nel gene PIG-A, localizzato sul cromosoma X. Questa alterazione provoca un difetto enzimatico che altera la composizione della membrana cellulare delle cellule del sangue con successiva maggiore sensibilità alla lisi (distruzione della cellula) da parte del complemento. La malattia si sviluppa in seguito alla proliferazione delle cellule che hanno acquisito la mutazione (clone) e la gravità dei sintomi varia anche in base all’entità del clone mutato.

Diffusione e fattori di rischio

L’emoglobinuria parossistica notturna è una malattia rara, con un’incidenza di 1-6 casi per milione di persone. La malattia insorge prevalentemente intorno ai 30-50 anni mentre è rara nei bambini; non vi sono differenze significative tra sesso maschile e femminile.

Sintomi

I sintomi dell’emoglobinuria parossistica sono prevalenti a carico del sistema ematopoietico ed in particolare a livello dei globuli rossi, con sviluppo di anemia emolitica Coombs negativa da distruzione dei globuli rossi all’interno dei vasi sanguigni per via dell’azione del complemento; inoltre, spesso sono coinvolte anche le altre cellule midollari potendo determinare anemia aplastica e un maggior rischio di evoluzione in leucemia acuta. Un’altra caratteristica dell’emoglobinuria parossistica notturna è l’aumentato rischio di sviluppare trombosi (trombofilia).

Il termine parossistica si riferisce agli episodi di emolisi a cui può andare periodicamente incontro il paziente, che possono essere innescati da fattori quali lo stress fisico e psichico, le infezioni e le emotrasfusioni, tutti elementi che possono stimolare l’attività del complemento.

L’anemia si manifesta con pallore e stanchezza e tipicamente si ha l’emissione di urine scure al mattino, momento in cui le urine sono più concentrate (per la presenza di  emoglobina delle urine, indice di distruzione dei globuli rossi all’interno dei vasi sanguigni).

Diagnosi

La diagnosi di emoglobinuria parossistica può essere difficoltosa, perché può essere confusa con altre patologie quali l’anemia emolitica autoimmune o congenita, le sindromi mielodisplastiche e l’aplasia midollare. Il sospetto di emoglobinuria parossistica notturna deve essere posto in presenza di anemia emolitica acquisita con test di Coombs negativo ed evidenza di emolisi intravascolare (emoglobinemia, emoglobinuria); queste alterazioni spesso si associano ad una concomitante riduzione dei globuli bianchi e delle piastrine e alla presenza di trombosi venose profonde, spesso in sedi insolite (addominali, cerebrali, cutanee)

Gli esami diagnostici comprendono l’emocromo, gli indici di emolisi (bilirubina, LDH, aptoglobina, reticolociti), il test di Coombs, lo striscio di sangue periferico e la valutazione midollare.

La conferma della diagnosi viene posta tramite indagini citofluorimetriche su sangue venoso periferico, che evidenziano la carenza sulla membrana granulocitaria delle proteine CD55 e CD59; questi difetti si possono riscontrare anche sulla membrana dei granulociti neutrofili e delle piastrine.

Cura

Il trattamento dell’emoglobinuria parossistica notturna si differenzia in base all’entità delle manifestazioni cliniche. Se lievi, il paziente può venire semplicemente monitorato periodicamente.

In caso di sintomi più rilevanti, possono venire somministrate delle terapie di supporto, con integrazione di vitamine come l’acido folico ed il ferro che aiutano la produzione di cellule del sangue, oppure può essere necessario ricorrere a delle trasfusioni; le terapie che invece interferiscono sul meccanismo della malattia sono rappresentate dai corticosteroidi e dai farmaci immunosoppressori.

Nei pazienti più giovani e senza malattie concomitanti, nei casi più severi viene utilizzato il trapianto allogenico (da donatore) di cellule staminali emopoietiche.

Le manifestazioni trombotiche possono necessitare dell’utilizzo di farmaci anticoagulanti.

Novità

Negli ultimi anni, si è reso disponibile per le forme più severe l’anticorpo monoclonale Eculizumab (nome commerciale Soliris), che agisce bloccando il complemento (e quindi la lisi cellulare) e precisamente la frazione C5. Il farmaco è ben tollerato. Il limite di questa terapia è l’aumento del rischio di infezioni da parte di alcuni tipi di batteri e di essere non risolutivo, dovendo essere utilizzato per tutta la vita.