Cosa sono

Le citopenie immuni (CI) sono delle patologie non oncologiche caratterizzate dalla riduzione di neutrofili, globuli rossi o piastrine distrutti da parte di autoanticorpi diretti contro antigeni espressi sulla loro superficie. Il midollo osseo nella maggior parte dei casi riesce ad agire in modo compensatorio, incrementando il suo funzionamento, ma quando la distruzione periferica avviene troppo velocemente (per esempio in presenza di fattori scatenanti come le infezioni) o quando gli anticorpi sono diretti anche verso i precursori midollari, la citopenia diventa sintomatica e richiede trattamento.

Le CI e in particolare l’anemia emolitica autoimmune (AEA) e la piastrinopenia immune (ITP) possono presentarsi isolate oppure associate a patologie oncoematologiche più spesso linfoproliferative (leucemia linfatica cronica, linfoma marginale splenico, leucemia a cellule capellute), ma anche mieloproliferative (sindromi mielodisplastiche, leucemia mielomonocitica cronica).

La neutropenia autoimmune (AIN) può essere farmaco-indotta, conseguente ad infezioni virali, oppure può presentarsi nel contesto di malattie autoimmuni o altre neoplasie ematologiche come la leucemia linfocitica granulari (LGL) a grandi cellule T.

Gli anticorpi diretti contro le cellule del sangue vengono prodotti da piccoli cloni di linfociti B presenti a livello del midollo osseo. L’AEA in base al tipo di anticorpi coinvolti viene distinta in calda, fredda, mista e atipica.

Diffusione e fattori di rischio

Le CI hanno un’incidenza di almeno 10 casi su 100000 abitanti. La più frequente è rappresentata dall’AEA, cui fanno seguito l’ITP e la neutropenia immune, ma la loro incidenza è verosimilmente sottostimata. Non hanno una età di insorgenza preferenziale, ma colpiscono più frequentemente il sesso femminile.

Sintomi

I pazienti presentano sintomi collegati a riduzione dei valori di neutrofili, emoglobina o piastrine. Nell’AEA i pazienti possono presentare uno spettro di sintomi variabile dall’assenza di sintomi, quando l’anemia è compensata, all’astenia marcata, dispnea da sforzo, ematuria e ittero. Nella ITP è presente un aumentato rischio di sanguinamento spontaneo per una conta piastrinica < 30000/mmc, mentre per valori superiori si osserva un aumentato rischio di sanguinamento in seguito a traumatismi o a procedure invasive. La AIN può associarsi ad eventi infettivi ricorrenti e severi, ma più spesso si presenza in pazienti che non hanno un’aumentata incidenza di infezioni perché i neutrofili presenti, anche se ridotti, funzionano in modo efficace.

Diagnosi e classificazione

La diagnosi di AEA richiede una serie di esami ematici rappresentati da LDH, bilirubina, aptoglobina, reticolociti, test di Coombs diretto e indiretto come esami di primo livello. Nel caso in cui il sospetto di AEA sia forte è possibile richiedere test di secondo livello come il test di Coombs in vari metodi e fasi o MS-DAT (mitogen-stimulated direct antiglobulin test). La diagnosi di ITP è una diagnosi di esclusione per cui è necessario innanzitutto essere certi che la piastrinopenia sia reale perché in presenza di alcuni anticoagulanti contenuti nelle provette che si utilizzano per gli esami del sangue, le piastrine tendono a formare degli aggregati con una conseguente conta piastrinica inferiore al numero reale. E’ necessario inoltre escludere le forme di piastrinopenia secondaria, quindi un’infezione da CMV, EBV, HIV, HBV, HCV, un’infezione gastrica da Helicobacter pylori o una carenza di folati e vitamina B12. Nel caso in cui tutte queste analisi siano negative e il paziente non assuma farmaci che possono causare piastrinopenia, è possibile ricercare gli anticorpi anti-piastrine. L’aspirato midollare non è mandatorio, ma è utile nella diagnosi differenziale con le piastrinopenie da ridotta produzione. La diagnosi di AIN è anch’essa una diagnosi di esclusione (carenze di vitamina B12 e folati, TSH, ANA, ENA, FR, virus epatotropi e HIV) e richiede come test di conferma la ricerca degli anticorpi anti-neutrofili con test diretto e indiretto.

Cura e prognosi

L’AEA e l’ITP richiedono trattamento solo in presenza rispettivamente di valori di emoglobina < 10 g/dl e di piastrine < 30000/mmc e in entrambi i casi la terapia di prima linea è steroidea. Nei pazienti con AEA non responsiva al cortisone la terapia di seconda linea è rappresentata dal Rituximab. Nei pazienti con ITP non responsivi al trattamento di prima linea si possono impiegare l’infusione di immunoglobuline ed eventualmente terapie di seconda linea rappresentate dall’anticorpo monoclonale anti-CD20 (Rituximab), da farmaci che agiscono mimando l’azione della trombopoietina (TPO-mimetici come Romiplostim ed Eltrombopag) ed eventualmente la splenectomia. La AIN è rara e non richiede trattamento a meno che il paziente non presenti una diatesi infettiva ricorrente. Nel caso in cui sia necessario un trattamento, la gestione terapeutica dipende dalla causa della neutropenia. La somministrazione di fattore di crescita dei granulociti è l’opzione terapeutica principale, mentre i corticosteroidi o la terapia immunosoppressiva sono indicati in caso di malattia autoimmune sintomatica o LGL.