Cos’è
L’aplasia midollare (o anemia aplastica) è una rara malattia ematologica caratterizzata da riduzione di globuli bianchi, globuli rossi e piastrine, conseguente all’insufficienza midollare delle tre linee cellulari.
Diffusione e fattori di rischio
Alcune forme assai rare di aplasia midollare sono congenite e trasmesse ereditariamente, tra queste si riconoscono l’anemia di Fanconi, la discheratosi congenita e la sindrome di Blackfan-Diamond. Si tratta di forme che si manifestano nei primi mesi o anni di vita e spesso associate ad anomalie dello sviluppo scheletrico o di altri apparati.
Le forme di aplasia midollare più frequenti sono acquisite e posseggono un’incidenza in Europa di circa 2 nuovi casi/anno per milione di abitanti. In oltre la metà dei casi l’eziologia non è nota, si parla pertanto di forme idiopatiche; una percentuale più piccola di casi è secondaria a una causa scatenante come l’esposizione ad agenti chimici (es. benzene, pesticidi), farmaci (es. cloramfenicolo, sulfamidici, anticonvulsivanti), radiazioni ionizzanti, infezioni virali (virus epatitici, EBV, HIV).
Dal punto di vista eziopatogenetico, si ritiene che l’anemia aplastica acquisita sia una patologia midollare immuno-mediata, caratterizzata da distruzione dei progenitori emopoietici, deficit di linfociti T regolatori e danno del microambiente midollare.
I farmaci, ad esempio, possono avere un effetto tossico dose-dipendente oppure idiosincrasico, quest’ultimo si presume sia legato alla formazione di metaboliti tossici che possono evocare una risposta autoimmunitaria. I virus, invece, possono agire con meccanismo di mimetismo antigenico, ovvero innescando processi autoimmuni per somiglianza tra le proteine virali e quelle umane.
Sintomi
I sintomi dell’aplasia midollare sono solitamente riconducibili all’insufficienza midollare, cioè all’incapacità di produrre un numero adeguato di cellule del sangue. L’anemia si può manifestare con pallore, stanchezza ingiustificata, palpitazioni o difficoltà di respiro; la piastrinopenia può associarsi a sanguinamenti minori (es. cutanei, nasali, gengivali) o più importanti a carico degli organi interni. La riduzione dei globuli bianchi determina una maggiore suscettibilità alle infezioni.
Diagnosi
La diagnosi può essere sospettata all’esame emocromocitometrico che evidenzia anemia, granulocitopenia e piastrinopenia, e confermata tramite il riscontro di una ridotta cellularità alla biopsia osteomidollare.
La gravità dell’aplasia midollare si distingue in base soprattutto al numero dei granulociti neutrofili: si definisce aplasia severa se i neutrofili sono <500/mmc, le piastrine <20000/mmc e la cellularità midollare <20%. In caso di una riduzione dei neutrofili <200/mmc si parla di aplasia midollare molto severa.
Cura e prognosi
Se l’aplasia midollare è moderata la terapia è unicamente di supporto, per esempio terapia antibiotica in caso di eventi infettivi. L’anemia aplastica severa o le forme moderate trasfusione-dipendenti necessitano invece di un trattamento immunosoppressivo, e in casi selezionati di trapianto allogenico di midollo osseo.
Il paziente giovane (età <35 anni) con un donatore compatibile viene avviato a trapianto di midollo osseo in prima linea; se il paziente è anziano o con malattie associate viene generalmente effettuato un trattamento immunosoppressivo con siero antilinfocitario, costituito da plasma di coniglio o cavallo, raccolto dopo somministrazione all’animale di linfociti umani e contenente un’elevata quantità di anticorpi che riconoscono proteine espresse sulla membrana dei linfociti, permettendone la distruzione pressoché totale e bloccando la reazione autoimmune.
Il siero antilinfocitario è somministrato insieme alla ciclosporina, un altro farmaco immunosoppressore, ottenendo così una risposta dopo circa 4 mesi nel 75% dei casi.
Per i pazienti non responsivi al trattamento immunosoppressivo e con età <65 anni il trapianto di midollo osseo deve essere considerato come terapia di seconda linea.
Recentemente eltrombopag, un farmaco orale in grado di interagire con i recettori della trombopoietina (principale citochina coinvolta nella produzione di piastrine e capace anche di indurre la proliferazione delle cellule progenitrici del midollo osseo), ha dimostrato un’attività nel 30-40% dei pazienti ottenendo l’indicazione per il trattamento di pazienti adulti affetti da anemia aplastica acquisita grave refrattari a precedente terapia immunosoppressiva o fortemente pretrattati e non eleggibili al trapianto di cellule staminali ematopoietiche.
